Modello allegato “1”  

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

OGGETTO:	BANDO PER LA CONCESSIONE IN LOCAZIONE, AD USO NON ABITATIVO, DI UNA UNITÀ IMMOBILIARE DESTINATA A LABORATORIO ARTIGIANALE CON ANNESSA VENDITA.

Il sottoscritto ............................................................…………………………………………….….
nato il.............................a........................................ - Provincia di ……………….- Stato ……..………….
residente nel Comune di ……………………..……- Provincia di ……………….- Stato ……. ………….
CAP.:………..- Via/Piazza ……………………………………..…………………. – n. ………………….
con codice fiscale n ..................................................................
telefono ..................................  Fax. ...........................................

in qualità di: (barrare la casella che interessa)
[    ]	persona fisica che intende diventare locataria del bene;

[    ]	legale rappresentante dell’impresa individuale .……….......................................................………….........
con sede nel Comune di .......................................... - Provincia di …..…………….- Stato ……………….
CAP. ………..- Via/Piazza …………………………………………………………. – n. ………..……….
con partita IVA n.......................................telefono ..................................  Fax. ...........................................

[    ]	legale rappresentante della società .……….......................................................………….........
con sede nel Comune di .......................................... - Provincia di …..…………….- Stato ……………….
CAP. ………..- Via/Piazza …………………………………………………………. – n. ………..……….
con partita IVA n.......................................telefono ..................................  Fax. ...........................................

[    ]	Procuratore, come da procura generale/speciale in data ……………… a rogito del Notaio ……………………… rep. n° ………………… (che allega in originale o in copia conforme)
dell'impresa/società .……….......................................................………….........
con sede nel Comune di .......................................... - Provincia di …..…………….- Stato ……………….
CAP. ………..- Via/Piazza …………………………………………………………. – n. ………..……….
con partita IVA n.......................................telefono ..................................  Fax. ...........................................

CHIEDE

di partecipare alla procedura per l’aggiudicazione del bando in oggetto.
Consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del T.U. D.P.R. 28.12.2000, n. 445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

	DICHIARA

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del T.U. D.P.R. 28.12.2000, n. 445,

-	di essere residente a Settimo San Pietro alla data di pubblicazione del presente bando di gara;
-	che a proprio carico (o nel caso di società o altri Enti a carico del/i legale/i rappresentante/i e amministratori muniti di rappresentanza) non sono state pronunciate condanne con sentenze passate in giudicato per reati per i quali è prevista l’applicazione della pena accessoria dell’incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione e l’inesistenza di cause ostative di cui all’art. 1 della legge n. 575/1965 come modificato dall’art. 3 della legge n. 55/1990 (disposizioni antimafia);
-	che non è pendente nei propri confronti procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge n. 1423/56 e successive modificazioni e successive modificazioni e non sussiste una delle cause ostative previste dall’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;
-	(nel caso di impresa) che l’impresa risulta in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili o che attesta la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie, ai sensi dell’art. 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68;
-	di non aver commesso nell’esercizio della propria attività professionale, un errore grave, accertato con qualsiasi mezzo di prova addotto dall’Amministrazione aggiudicatrice e di non essersi reso gravemente colpevole di false dichiarazioni in merito ai requisiti ed alle condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara;
-	che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui al D.Lgs. dell’8 giugno 2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;
-	di aver verificato lo stato di fatto e di diritto in cui si trova l’immobile oggetto dell’offerta anche con riferimento alla situazione amministrativa, catastale, edilizia, urbanistica e di accettare tale stato di fatto e di diritto, esonerando il Comune di Settimo San Pietro da qualsivoglia responsabilità al riguardo, impegnandosi sin d’ora ad ottenere, a proprio carico, tutte le autorizzazioni e le utenze necessarie per lo svolgimento dell’attività da insediare;
-	di impegnarsi a sostenere a proprio esclusivo carico tutte le eventuali spese che fossero necessarie per le opere funzionali allo svolgimento dell’attività artigianale, come la realizzazione del forno, eventuali impianti antintrusione, di condizionamento, fotovoltaico ecc…, previa richiesta all’Amministrazione Comunale del necessario titolo edilizio; 
-	di impegnarsi ad osservare le seguenti prescrizioni (in caso di attività relativa alla panificazione artigianale):
-	utilizzare per la lavorazione del pane esclusivamente il “lievito madre”;
-	utilizzare grano di tipo Cappelli, Karalis e altre varietà idonee alla panificazione che verranno proposte dalle agenzie regionali di ricerca e assistenza tecnica, prodotto nel territorio di Settimo San Pietro;
-	utilizzare la semola di grano duro del tipo Cappelli, Karalis e altre varietà idonee alla panificazione che verranno proposte dalle agenzie regionali dovrà essere acquistata secondo il principio “Km zero” da fornitori con sede in Settimo San Pietro o negli immediati dintorni.
-	di aver preso piena cognizione e di accettare integralmente e senza nessuna riserva le condizioni di locazione riportate nel presente bando e nello schema di contratto di locazione, nonché di tutte le altre circostanze generali e particolari che possono aver influito sulla determinazione dell’offerta;
-	di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, e s.m.i. che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente per le finalità connesse all’espletamento della presente gara, compresa la verifica della loro sussistenza e veridicità ed allo svolgimento dell’eventuale successivo rapporto contrattuale, secondo le modalità di legge.

Ai fini dell’attribuzione del punteggio di cui all’articolo 7 del bando, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del T.U. D.P.R. 28.12.2000, n. 445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

	DICHIARA

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del T.U. D.P.R. 28.12.2000, n. 445,

a)	Che l’attività prevalente che intende insediare nel locale artigianale oggetto di locazione [barrare, a pena di esclusione, una sola voce in elenco] riguarda la:

[    ]	PANIFICAZIONE ARTIGIANALE:			
[    ]	PRODUZIONE PASTA							
[    ]	PRODUZIONE DOLCI							
[    ]	ALTRE ATTIVITA’ ALIMENTARI ARTIGIANALI (specificare) ………………………………………

	……………………………………………………………………………………………………………….

b)	che in merito ai posti di lavoro legati all’attività da insediare [barrare solo la casella che interessa]:
[    ]	intende creare n. (indicare il numero) _________ nuovi posti di lavoro, aggiuntivi a quello del richiedente, da mantenere nei successivi tre anni dall’avvio dell’attività;

[    ]	non intende creare nuovi posti di lavoro aggiuntivi a quello del richiedente;

c)	che l’attività da insediare nel locale in affitto si configura come [barrare solo la casella che interessa]:
[    ]	NUOVA ATTIVITA’ 								 
[    ]	TRASFERIMENTO E/O POTENZIAMENTO DI ATTIVITA’ ESISTENTE 	

d)	Che in merito a corsi professionali  [barrare solo la casella che interessa]:
[    ]	ha preso parte a corsi di formazione professionale sulla panificazione in qualità di partecipante (corsista) e/o di docente;	
[    ]	non ha mai preso parte a corsi di formazione professionale sulla panificazione.	

Data _________________
	FIRMA
    (per esteso e leggibile)

________________________

N.B.: A PENA DI ESCLUSIONE la dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.