COMUNE DI SETTIMO SAN PIETRO
CITTA’ METROPOLITANA DI CAGLIARI
Allegato 3
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
(artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000)

CONCORSO DI PROGETTAZIONE A PROCEDURA APERTA IN DUE GRADI IN MODALITÀ TELEMATICA PER I LAVORI DI RIQUALIFICAZIONE URBANA E PAESAGGISTICA DELLA VIA SAN SALVATORE
CODICE CUP I52C22000790006 - CODICE CIG 93458084BD

IL SOTTOSCRITTO _________________________________________________ 
NATO A ______________________________ IL _________________________ 
RESIDENTE A _____________IN VIA/PIAZZA ___________________________ 
IN QUALITA’ di RAPPRESENTANTE LEGALE  _____________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO _______________________________________ 
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) ____________________________________ 
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) _________________________________ 
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE _______________________________ 
TEL./FAX _______________________ E-MAIL ____________________________ 
PEC ______________________________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. _______________________________________ 
 
CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA GARA PER L’AFFIDAMENTO DEI SERVIZI TECNICI IN OGGETTO. 
A TAL FINE:  
DICHIARA

	I. CHE LA FORMA DI PARTECIPAZIONE E’ LA SEGUENTE: 
	q 	OPERATORE ECONOMICO CON IDONEITA’ INDIVIDUALE (liberi professionisti singoli o associati, società di professionisti, società di ingegneria, consorzi stabili), e in particolare (barrare il riquadro del caso ricorrente): 
	q 	LIBERO PROFESSIONISTA SINGOLO DI CUI ALL’ART. 46, COMMA 1, LETT. A), D.LGS. 50/2016 
	q 	LIBERO PROFESSIONISTA ASSOCIATO NELLE FORME DI LEGGE1 DI CUI ALL’ART. 46, COMMA 1, LETT. A), D.LGS. 50/2016 
	q 	SOCIETA’ DI PROFESSIONISTI DI CUI ALL’ART. 46, COMMA 1, LETT. B), D.LGS. 50/2016 
	q 	SOCIETA’ DI INGEGNERIA DI CUI ALL’ART. 46, COMMA 1, LETT. C), D.LGS. 50/2016 
	q	 CONSORZIO STABILE DI CUI ALL’ART. 46, COMMA 1, LETT. F), D.LGS. 50/2016 
	q  	CHE INTENDE ESEGUIRE DIRETTAMENTE I SERVIZI PER I CONSORZIATI; 
	q  	CHE INTENDE AFFIDARE L’ESECUZIONE DEI SERVIZI) AI SEGUENTI CONSORZIATI (i consorziati esecutori dovranno presentare, a pena di esclusione, il DGUE: 
	__________________________________________________________  
	__________________________________________________________  
	__________________________________________________________ 
	
	q	OPERATORE ECONOMICO CON IDONEITA’ PLURISOGGETTIVA, e in particolare (barrare il riquadro del caso ricorrente): 
	q	CAPOGRUPPO DI COSTITUITA / COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA/ CONSORZIO ORDINARIO DI CUI ALL’ART. 2632 C.C. / GEIE DI CUI ALL’ART. 46 COMMA 1, LETT. D), D.LGS. 50/2016, TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI: 

	______________________________________________________________ 
	______________________________________________________________ 
	q MANDANTE DI COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA / CONSORZIO ORDINARIO DI CUI ALL’ART. 2632 C.C.  / GEIE, DI CUI ALL’ART. 46 COMMA 1, LETT. D), D.LGS. 50/2016, TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI: 

	______________________________________________________________ 
	______________________________________________________________ 
E inoltre, per gli OPERATORI ECONOMICI STABILITI IN ALTRI STATI MEMBRI DELL’UNIONE EUROPEA:
 
	q 	OPERATORE ECONOMICO CON IDONEITA’ INDIVIDUALE (prestatori di servizi di ingegneria e architettura identificati con i codici CPV da 74200000-1 a 74276400-8 e da 74310000-5 a 74323100-0 e 74874000-6 stabiliti in altri Stati membri, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi). 
	____________________________________________________________ 
	____________________________________________________________ 
	q 	OPERATORE ECONOMICO CON IDONEITA’ PLURISOGGETTIVA (prestatori di servizi di ingegneria e architettura identificati con i codici CPV da 74200000-1 a 74276400-8 e da 74310000-5 a 74323100-0 e 74874000-6 stabiliti in altri Stati membri, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi). 
	____________________________________________________________ 
	____________________________________________________________ 

DICHIARA INOLTRE
•	di non partecipare alla medesima gara in altra forma singola o associata, né come ausiliaria per altro concorrente;
•	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara;
•	di essere edotto degli obblighi derivanti dal Codice di comportamento adottato dalla stazione appaltante reperibile nel sito istituzionale e di impegnarsi, in caso di esecuzione degli ulteriori livelli di progettazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori, per quanto applicabile, il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto;
•	di accettare il patto di integrità (vedi allegato alla documentazione di gara). La mancata accettazione delle clausole contenute nel protocollo di legalità/patto di integrità costituisce causa di esclusione dalla gara, ai sensi dell’articolo 83-bis, del decreto legislativo 159/2011;
•	[qualora ricorra la circostanza] l’impegno per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia, ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del decreto del Presidente della Repubblica 633/72 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge;
•	di aver preso visione e di accettare il trattamento dei dati personali di cui all’articolo 23 del disciplinare. 

ELEZIONE DI DOMICILIO1 
per tutte le comunicazioni relative alla presente procedura si elegge il seguente domicilio  
PEC ______________________________________________________________ 
E-MAIL___________________________________________________________ 
Si indica, inoltre, la seguente sede legale e/o operativa ____________________________   

IL DICHIARANTE

……………………………………………

1 In caso di operatore economico con idoneità plurisoggettiva, l’elezione di domicilio è richiesta al solo capogruppo/mandatario.